AM 730 2024-04-26 麻醉後會變蠢嗎？ 經常都有病人問這問題。筆者雖然不是麻醉科醫生，但作為外科醫生，替病人動手術是日常工作，手術前總要跟病人講解手術細節，怎樣麻醉便是其中一項必須要解釋的。 醫學上麻醉的歷史，其實只有短短百多年，麻醉跟外科手術，是息息相關的，基本上是在麻醉的技術成熟了之後，才有外科手術的發展。可以說，麻醉是外科手術之母，因此我們外科醫生的訓練，麻醉的知識是必修的。 一些簡單的外科手術，例如皮膚腫瘤切除，只須在手術範圍注射麻醉藥水，就能令傷口的痛感消失，病人在清醒的狀態下接受手術；這種局部麻醉 (Local Anaesthesia)，便可以由外科醫生一手包辦。但較為複雜的手術，例如腹腔內的手術，病人需要在完全昏迷及肌肉放鬆的情況下才能接受手術，就連呼吸也需要完全倚賴氣喉及呼吸機，這種全身麻醉 (General Anaesthesia)，便需要由麻醉科醫生去進行，我們外科醫生就專注手術。 作者爲血管外科專科醫生

AM 730 2023-12-01 患有糖尿病的C先生, 多年來被醫生告知腎臟功能每況愈下, 直到最近 腎科醫生建議他需要”洗腎”，否則將會越來越水腫，體內的電解質及尿酸， 亦將無法維持正常度數，會嚴重影響健康，甚至有生命危險。除了決定是否洗腎，他也需要選擇”洗肚”或”洗血”。 究竟什麼是”洗腎”？ 腎臟的正常功能，是把身體內多餘的水份、電解質及毒素, 經過尿液排出體外。 若果腎臟的功能差至不能完成以上工作，毒素及水份便會積聚體內, 從而影響身體其他機能的運作， 病人基本上是不能活下去的。 坊間俗稱的”洗腎”, 就是以人工的方法，去完成腎臟的功能，把毒素及水份排出以維持生命。 除非病人可以接受腎臟移植手術，換一個新的腎去維持功能，否則洗腎就是病人延續生命的唯一方法! ”洗腎” 的正確學名是”腎透析治療”(Renal Dialysis), 又稱為血液淨化, 是當腎臟無法正常運作時, 用透析原理, 過濾血液中不能排走的水份及毒素。 ”洗腎” 有分作血液透析(Haemodialysis)和腹膜透析(Peritoneal Dialysis)兩種, 亦即是俗稱的”洗血”和”洗肚”。 「洗血」是用洗腎機從病人身體中抽出血液，再將血液引導至 俗稱”人工腎” 的血液透析機上，過濾掉血液中不能排走的毒素 及水份，再把血液輸送回體內。 至於「洗肚」， 是利用腹腔內一層包覆器官的薄膜，上面有著大量的微絲血管; 當腹腔注滿透析液, 腹膜就可代替腎臟，將身體多餘的廢物和水份從血液經腹膜排至透析液, 再把透析液從腹腔放出體外。 洗腎是屬於腎科的範疇， 一般會由腎科醫生處理。但”洗血”的病人需要使用一條特別的血管出入血液， 這條生命線的處理，便是血管外科醫生的工作! 下次再談談這條生命線! 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2023-12-01 之前解釋過”洗腎”的原理，這是末期腎衰竭病人延續生命的方案。”洗腎” 有分作血液透析(Haemodialysis)和腹膜透析(Peritoneal Dialysis) 兩種, 亦即是俗稱的”洗血”和”洗肚”。這兩種方法各有其利弊， 洗肚相對簡單, 但需要每日進行，較為困身，但牽涉資源較少; 洗血不需每天進行, 可每星期兩至三次, 每次三至5小時, 但需要有洗血機配合, 並需要在事前接受手術製造一個出入血位。 從時間而言，洗血相對沒有每天都要洗肚那麼困身，較適合年紀輕及在職人士, 但所需的資源較多。 香港的公共醫療政策， 從社會資源的宏觀角度, 是以洗肚為先。 很多其他地方， 資源充裕的， 則會以洗血為先。 不同地方會有不同的醫療政策，沒有對錯。 洗血是用洗腎機從病人身體中抽出血液淨化，再把血液輸送回體內, 這過程需要病人身體有一個出入血位。 因此病人須在開始洗血治療前接受一個手術，製造可供血液透析的血管通路, 這個血管通道， 可以說是洗血病人的”生命線”! 若情況理想，最耐用的生命線, 是在前臂找一條粗壯的表淺靜脈血管, 連接到動脈血管, 血液便會直接從動脈流到靜脈， 兩三個月後，這條表淺靜脈，便會形成一條血液流量極大的漏管(Arteriovenous Fistula)，供洗血時插針取血及回血用。 若沒有理想的表淺靜脈， 也可用人造血管(Arteriovenous Graft)， 但耐用性當然不及自身血管。 手術的成功關鍵，是病人要有理想的血管工供使用，但在香港很多時病人已經因為之前入院打針吊鹽水等因素令靜脈血管萎縮，使手術變得困難。 若病人不適合接受手術，或找不到合適血管， 也可用「洗血喉」(Tunneled Cuffed Hemodialysis Catheter)。 喉管會從患者的頸靜脈伸延到中央靜脈內，成為與洗血機之間的通道。 洗血喉可即時使用，不過感染, 及引致中央血管收窄風險較高。 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2023-12-01 最近的醫療新聞，最矚目的當然是南韓醫生罷工事件。事緣南韓政府計劃大幅提高醫學生數目，以增加醫生人手，但現職的醫生覺得待遇差及資源分配不均，纔是真正的問題所在。大家僵持不下，各不讓步，引致現時的工潮。我不太瞭解南韓的社會狀況，誰對誰錯未敢妄下定論，但肯定的是市民是大輸家。 印象中，香港未有發生過醫生大型罷工事件；但醫生跟政府在資源問題上的爭拗，則時有發生。南韓的醫生工潮，是因政府希望增加醫生人手而引發；相反地，筆者在香港所親身經歷的「工潮」，是政府要「減少」聘用醫生的數目而引致的！ 事發在1992年6月，爲數二百多名見習醫生，在差不多完成一年的見習訓練後，正準備成爲一名正式醫生，繼續受聘在公立醫院服務的時候，政府竟然因爲資源不足，拒絕聘請所有見習醫生。當時所有數據都顯示，香港醫生與人口的比例，是遠落後於其他先進的地方，公立醫院的病牀及門診服務非常不足，醫生超時工作嚴重。明明應該是增加人手纔是，但政府一句「冇錢」，就把提供足夠的醫生在公營醫療系統這個責任，推得一乾二淨。 筆者正正是當時的見習醫生，結果我們需要在伊利沙伯醫院召開記者招待會，指出政府政策上的荒謬！往後的幾十年，政府都是不斷在醫生人手這個問題上追追趕趕，長期以「慳」爲原則。到了今天，政府醫生離職率創出新高，面對著香港人口老化又長壽，政府意識到醫生人手不足這個問題的嚴重，現在藥石亂投，多管齊下，既增加醫學生名額、也增聘非本地培訓醫生、並容許醫療券在大灣區的醫院使用。今天的果，正是幾十年來醫療政策的因種下的！ 作者爲血管外科專科醫生

AM 730 2023-08-25 不經不覺，原來已經有整整半年沒有交稿，最初是隔星期交，後來改為每三星期，但自疫情過後，忙個不可開交，寫稿一事，一停便是數個月。這些充滿「不確定性」的稿件，對編輯們所引起的種種麻煩，筆者實在非常抱歉。 有朋友問，你已經這麼忙，為何仍要花時間寫文章？在這幾個月，我也有思考過，是否繼續寫，還是直接放棄算了。 但想深一層，作為外科醫生，我們日常做得最多的，是用手術的方法去醫病；看似很厲害，但從社會宏觀角度，其實這是最「勞民傷財」，亦是最沒效率的治病方法！最具成本效益的，是從源頭開始，盡量避免疾病的發生，從而減少需要做手術的個案！ 就以我們血管外科為例，最常見的周邊動脈疾病(Peripheral Arterial Disease)，九成以上是源自動脈粥樣硬化(Atherosclerosis)，而這又大部分跟高血壓、膽固醇、糖尿病、吸煙、缺少運動、肥胖等，與日常生活習慣有極大關係。與其花大量資源去做複雜的通血管、搭橋等手術，倒不如花點心思做基層的健康教育，鼓勵市民做多點運動、停止吸煙，把血壓、血糖、血脂控制好，更具社會成本效益！ 當然，這些健康教育工作，衛生署的同事、家庭醫生等，每天也在做，但作為外科醫生，除了做手術，若能從外科的角度，去推廣相關的健康教育，也會令事情更美好。 難得有機會在報章專欄跟市民直接溝通，分享醫療資訊，正正是一個很好的平台去推廣這些健康教育訊息。況且從個人層面，自己的中文水平自中學畢業以後已沒甚麼改進，醫學方面日常也甚少使用，藉這個機會寫寫中文文章，也是避免我的中文水平退化的好方法！ 想到這裡，還是乖乖地去寫稿吧！ 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2022-11-18 醫學科技日新月異，不少以往必須在醫院進行的治療，現已可於醫生診所處理，既減輕醫院工作量，也方便病人，這是醫學發展的大趨勢。 很多人看過醫生後，醫生會建議在診所內進行醫療程序，不需入院，這樣既經濟亦方便。但大家會擔心，在診所接受醫療程序，安全嗎？ 這些看似理所當然的安排，其實絕不簡單。因為任何醫療程序，皆有其附帶的風險，無論是麻醉步驟，或治療本身亦然。早年亦有個案是病人於診所內進行隆胸、抽脂等美容手術，出現併發症而失救，實屬不幸！ 那麼作為病人和家屬，怎樣才可安全地於診所內接受治療呢？其實現時衛生署對在診所內進行的醫療程序，是有嚴格規管的。自今年6月30日開始，衛生署已列明一系列麻醉及醫療程序，例如內視鏡檢查、外科手術、血液透析等，必須申領「日間醫療中心」牌照方可進行，否則屬違法，隨時醫生變犯人。 筆者早前剛成功申領了這個牌照，過程極其嚴謹及繁複。小至消防電力系統、診所日常清潔，大至手術程序、急救設備、藥物及流程等，衛生署的同事們都會逐一檢視，以確保質素及安全。 市民日後若要在診所接受任何醫療程序，有兩方面的公開資料可以檢視： 1. 到衛生署網站，檢視診所是否已領有日間醫療中心牌照。而牌照的證書，需要張貼於診所內，病人有權檢閱。 2. 提供治療的醫生是否有相關的專科資格。例如內視鏡檢查是否由腸胃科或外科醫生處理？血管手術是否有血管外科醫生處理？血液透析是否由腎科醫生處理等。 這些規管，大大提升了市民在診所接受醫療程序的安全！ 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2022-09-23 剛過去的一星期，香港外科醫學院舉行了一場實體、在酒店舉行的周年醫學會議，本來這只是年復年的例行公事，並沒甚麼特別，不值一提。但自從疫情開始，已經連續兩年改以虛擬的網上形式進行，現在復辦實體會議，別有一番意義。不要小看這些會議，以為只是社交活動可有可無，它其實有推動業界水平的作用。 會議期間，大會預早訂出一系列議題，再找行內相關的醫生們發表及主持，內容當然是圍繞外科疾病的醫治、手術方法及技術、治療效果等，亦有部分時間是專為正在接受專科訓練的年輕醫生們發表而設，筆者當年亦有幸在這些發表中得獎，獲益良多。 因為會中所有聽眾都是同行醫生，故發表內容總不能馬虎，一般都涉及時下的最新科技，發表後亦會有答問環節，主持人及台下醫生會提出質詢提問，講者若稍為準備不足，隨時啞口無言，醜態百出；有時高手過招，有點火藥味也是家常便飯！ 這些交流，隔空對著電腦進行，總欠缺一些精彩，也很難長時間投入。再者，我們與英國皇家愛丁堡外科醫學院有著夥伴關係。以往疫情前，每年他們都會派代表過來參與發表及交流，與會者無論是聽眾、講者或主持，會議後總會檢討自己所做的手術是否夠水平，這樣不經意地，其實是保持著香港外科手術的國際水平。可惜自從疫情開始，這種國際聯繫已暫停，要待入境隔離取消才可能回復以前狀況。近年亦多了內地醫生在會上發表，水平也極高，現在當然他們也未能親身參與。 雨總會停的，距離晴天應該不會太遠。 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2022-07-15 小時候經過舊區，總會看到一些招牌，大大字寫著甚麼「痔瘻專科」、「性病專家」等，便浪漫地以為那便是傳說中，漫畫《流氓醫生》臥虎藏龍的根據地。 我不肯定這些招牌還是否存在，但後來才明白原來在香港，專科的稱號是有嚴格規管的，任何西醫不能隨便自立專科，或自封為甚麼專家，自吹自擂，譁眾取寵，否則醫務委員會是會有處分的，行醫的牌照隨時會被吊銷，目的是要保障市民，免被誤導。 成立於1993年的香港醫學專科學院，就是規管著香港專科醫生的訓練及水平。連同牙科在內，現時香港共有71種認可的醫學專科，大多以疾病的種類或醫學技術作分類。大家可能會奇怪，電影中梁朝偉飾演的流氓醫生，明明是內、外、婦、兒，甚至牙科，樣樣精的，為甚麼需要分科？但現實是現今醫學科技一日千里，憑一人有限之時間及精力，去兼顧無限的資訊及科技，基本上是不可能的。 就以筆者所屬的外科專科為例，在七、八十年代的時候，科技還沒那麼進步，外科醫生只要掌握到解剖、止血技巧，及對人體結構有足夠認識，便能「一刀走天涯」，小至結紮痔瘡、割包皮，大至癌症手術，都能應付自如。但後來外科醫生們發覺，處理腹部的手術，跟心臟及胸部、腦部、泌尿系統、嬰兒的手術，技術上有很大的分別。於是在九十年代，便發展出心胸肺外科、神經外科、泌尿外科、整形外科及小兒外科。 而隨近年科技進步，因血管手術所需的技術跟以往有極大之分別，在今年5月，「血管外科」便成為最新誕生的一個專科。 外科專科醫生謝卓華

AM 730 2022-04-08 疫情期間，為減少病毒散播風險，大家都盡量足不出戶。從防疫角度，人流減低本是好事，但是意想不到的是，靜脈血栓的個案竟會因此而增加！ B先生是一名老師，疫情期間停學不停課，雖然不需要回校上課，但仍然維持視像教學。因此，他每天的活動就是坐在電腦面前教學，放學後，仍繼續坐著準備課堂資料。由於害怕受感染，他基本上不會外出，公餘時間不是看電腦就是看電視，除了睡覺，其餘時間都是坐著生活。 有一天，B老師發覺左腿有點腫脹，他本來不以為意，因為並未覺得有甚麼不適，但數天後腫脹情況愈來愈嚴重，甚至有疼痛的感覺，他才在太太建議下找醫生做檢查。 醫生替他作超聲波血管檢查，發覺左腿肌肉內的靜脈血管充滿血塊，並蔓延至大腿，醫學上稱之為「深層靜脈栓塞」(Deep Vein Thrombosis，簡稱DVT)。幸好經電腦掃描檢查後，腹部及肺部並未有血栓跡象，只需處方薄血藥，避免血塊蔓延，讓身體自然地把下肢的血塊吸收便可。 之後幾星期，我陸續收到另外4位DVT病人，有兩位甚至血栓蔓延至腹部及肺部，需要接受手術吸走血塊並植入支架，以保持靜脈血管暢通。 這段期間，還有很多宗靜脈曲張個案，出現「表淺靜脈血栓炎」(Superficial Thrombophlebitis)，雖然不足以致命，但仍然需要接受手術去根治靜脈曲張，及清除血塊。 這些個案都沒有受COVID-19感染，但有一共通點，就是於疫情期間極不正常地處於低活動狀態，在家中每天隨時坐上十多小時，相信因此令血液於靜脈內凝固形成血栓，情況跟乘長途飛機而引致血栓類似。 再翻查醫學文獻資料，發現英國及歐洲在疫情高峰期亦有類似情況，雖然COVID-19感染會令血栓風險提高，但即使在沒有受感染的情況下，仍然發現DVT個案比往年明顯上升。 在此呼籲，疫情期間即使足不出戶，大家也請在家中保持適量運動。在家工作的話，請盡量把腿放平並保持郁動，避免血栓形成。 外科專科醫生謝卓華